AIDE AU REPÉRAGE ET À LA PRISE EN CHARGE DES VIOLENCES CONJUGALES EN MÉDECINE GÉNÉRALE
La grossesse: une période à risque propice au dépistage
EN BREF
La périnatalité est une période de vulnérabilité vis à vis des violences conjugales. Les conséquences sur la mère, l'enfant, la grossesse et le lien parents/enfant peuvent être dramatiques.
Les consultations préconceptionnelles, prénatales, postnatales et de demande d'IVG sont l'occasion d'identifier les femmes victimes de violences conjugales dans le cadre d'une démarche pro-active.
L'identification de violences conjugales chez une femme enceinte autorise le médecin à effectuer un signalement sans l'accord de la victime s'il estime qu'elle n'est pas en mesure de se protéger.
- Les antécédents obstétricaux mal vécus : précédente grossesse ou naissance compliquée ou douloureuse.
- Les problèmes de type relationnel, en particulier dans le couple : avec comme conséquence l’isolement et un sentiment d’insécurité par absence de soutien de l’entourage.
- La violence domestique, en particulier conjugale.
- Le stress traduit la relation entre une situation qui se modifie et une personne confrontée à cette situation : challenge à surmonter ou menace à laquelle elle peut succomber. Le stress est sous-tendu par la perception personnelle à la fois des exigences de la situation et de ses capacités.
- L’anxiété est un processus de blocage cognitif avec des manifestations somatiques, à la différence de la peur (de l’accouchement par exemple) qui se nomme et peut être exprimée par la femme enceinte.
- Les troubles du sommeil du début de grossesse peuvent être un signe d’alerte d’une anxiété ou d’une dépression.
- Un épisode dépressif durant la grossesse se caractérise par une perte d’intérêt ou de plaisir (perte de l’élan vital) pour presque toutes les activités.
- La dépression du post-partum est fréquente. Selon les études, sa prévalence varie de 3 à 10 % selon le moment du post-partum où elle est étudiée. Elle se dépiste au moyen d’un instrument d’auto-évaluation, validé et traduit en français (EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale), son utilisation avant la naissance n’est pas recommandée.
- La dépendance ou l’addiction (alcool, tabac, drogue, médicaments) entraîne des effets néfastes physiques ou psychologiques chez la femme enceinte et des conséquences physiques chez le nouveau-né qu’il convient d’anticiper.
- La précarité est l’absence d’une ou de plusieurs sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations et leurs responsabilités.
- Le risque social est lié à des événements dont la survenue incertaine et la durée variable pourraient mettre en danger la capacité d’un individu ou d’un ménage à répondre à ses besoins à partir de ses ressources disponibles financières ou autres (maladie, chômage, changement de la composition familiale : enfants, parent isolé ou rupture conjugale).
- La naissance à haut risque psycho-affectif après l’annonce pré et postnatale d’une maladie, d’une malformation ou d’un handicap.
La période périnatale est considérée ici, dans sa définition la plus large, comme la période englobant l'année avant le début de la grossesse, la grossesse, et l'année suivant l'accouchement.
Un déclenchement ou une aggravation des violences peut se manifester à cette période. De manière générale, les violences s'exercent plus facilement lors de périodes de crises dans le couple. La grossesse annonce une crise car elle constitue un changement d'état dans la relation de couple : les exigences et les besoins tant au niveau physiques et émotionnels que sociaux et économiques évoluent.
Dans certains cas, lorsque les violences se sont installées avant la grossesse, l'arrivée d'un enfant permet à la mère de prendre réellement conscience des violences qu'elle subit.
C'est aussi une période à risque, étant donné la gravité des conséquences sur le fœtus, la mère, la grossesse et le lien mère/enfant.
Pendant cette période, la violence peut être à l'origine de traumatismes physiques et psychologiques chez la mère, entraîner des complications de la grossesse, de mauvais résultats cliniques pour l'enfant à naître et des difficultés à la mise en place du lien mère/enfant.
Les effets de la violence conjugale au cours de la grossesse sont :
Chez la mère : un recours tardif aux soins prénataux, une mauvaise prise de poids, des infections (urinaires et gynécologiques), des nausées et des vomissements sévères, une exacerbation d'une maladie chronique, une anxiété, une dépression, des abus de substance (tabac, alcool, drogues) liés au stress.
Pour la grossesse : un traumatisme abdominal, une fausse-couche, des métrorragies, une rupture prématurée des membranes, une menace accouchement prématuré, des pathologies placentaires (dont l'hématome rétro placentaire). Il y a plus de grossesses à risque.
Pour le fœtus : un petits poids de naissance, un retard de croissance intra utérin, une mort fœtale in utero.
Les consultations périnatales (préconceptionnelle, prénatales et postnatale) sont l'occasion d'identifier les femmes subissant des violences conjugales. Comme le rappelle la HAS (haute autorité de santé), "L’évaluation de la santé psychosociale doit être une préoccupation au cours de chaque consultation prénatale". La HAS recommande le "repérage systématique des facteurs de vulnérabilité (somatique, sociale, psycho-affective) susceptibles de compromettre la santé de l’enfant, de perturber l’instauration du lien entre les parents et l’enfant, voire de nuire à la protection et à la sécurité de l’enfant" au cours du suivi de la grossesse.
Pour en savoir plus : Définition et liste des facteurs de vulnérabilité pendant la grossesse selon la HAS
Définition de la vulnérabilité : La vulnérabilité est une caractéristique « principalement psychologique qui signifie être dans une condition non protégée et donc susceptible d’être menacé du fait de circonstance physique, psychologique ou sociologique ».
Principaux facteurs de vulnérabilité :
Ces femmes ont un risque plus élevé de grossesses non désirées, d'IVG (interruption volontaire de grossesse) et d'IVG répétées. En effet, elles peuvent rencontrer des difficultés à contrôler leur contraception du fait des violences. Les consultations de demande d'IVG sont l'occasion d'aborder la question des violences conjugales, au même titre que le suivi de grossesse.
L'identification de violences conjugales chez une femme enceinte autorise le médecin à effectuer un signalement sans l'accord de la victime si le médecin estime qu'elle n'est pas en mesure de se protéger en raison de sa grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé d'aborder et d'expliquer les raisons du signalement à la patiente.
* Les textes de loi
article 222-8 du code pénal : Des violences.
"... Sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur..."
article 434-3 du code pénal : Des entraves à la saisine de la justice.
"Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives, est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.
Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13 .