AIDE AU REPÉRAGE ET À LA PRISE EN CHARGE DES VIOLENCES CONJUGALES EN MÉDECINE GÉNÉRALE
J'agis
La résolution de la situation de sera pas immédiate. La patience et le respect des décisions de la patiente sont les maîtres-mots de cet accompagnement.
- carte d'identité, passeport, carte vitale, attestation de mutuelle, livret de famille, acte de mariage, dossier d’immigration, avis d'imposition, diplômes
- permis de conduire et carte grise
- numéros de compte bancaire, cartes de crédit et documents concernant d'éventuels prêts bancaires
- bail, titres de propriété, ententes de partenariat ou d’affaires, quittance de loyer
- preuves des violences (certificats médicaux, témoignages écrits, copies de plainte et de mains courantes, décisions de justice antérieures…)
- photo du conjoint ou de l'ex-conjoint pour aider à l’identifier
- Changer de numéro de téléphone
- Planifier comment sʼen aller en cas de nouvelle confrontation avec son partenaire
- Informer l'entourage quant au moment et à la manière dʼavertir la police
- Expliquer aux enfants ce quʼils devraient faire si leur père les contactait ou revenait de manière inattendue
- Avoir accès aux documents concernant le divorce et la garde des enfants, l'ordonnance de protection...
- Les droits des victimes de violences dont celui de porter plainte, de quitter le domicile, de demander une ordonnance de protection.
- L'aide existante à travers le réseau local : associations d'aide aux victimes de violences, psychologues, assistantes sociales, juristes, unités médico-judiciaires, soutien parental, etc...
- un journal pour sauvegarder les faits.
- un espace sécurisé pour stocker des médias divers (photos, audios...) et des documents officiels (certificat médical, papiers d’identité...).
- un espace d'information : les numéros importants, documentation diverse (droit, social, santé...).
- un espace de prise de contact où l'utilisateur peut faire une demande personnalisée pour être contacté par l'association France Victime
Si l'évaluation des
risques montre qu'il existe un risque pour la sécurité immédiate
de la victime, il convient d'informer la patiente de ce risque puis
de discuter avec elle des différentes options à envisager.
Rappel : le risque de violences et d'homicide est augmenté au moment de la séparation.
Dans tous les cas, un certificat médical descriptif doit être rédigé.
Si la patiente souhaite quitter le domicile :
° Informer du droit de quitter le domicile conjugal avec les enfants, en le signalant aux autorités.
° L'aider à trouver un hébergement d'urgence et le moyen de s'y rendre.
° Si un hébergement d'urgence n'est pas possible : faire hospitaliser la patiente.
Si la patiente ne veux / ne peux pas quitter le domicile :
° Informer du droit de
saisir en urgence le juge aux affaires familiales, même sans dépôt
de plainte, pour demander une ordonnance de protection.
° Revoir avec elle le
plan de sécurité et les numéros d’urgence.
° Possibilité pour le médecin d'effectuer un signalement.
° Si mineur en danger ou majeur vulnérable en danger (y compris les femmes enceintes si l'auteur des violences à connaissance de cet état) : obligation pour le médecin de faire un signalement.
* Pour la patiente victime de violences
Après avoir identifié les répercussions des violences sur la santé physique et mentale de la patiente, des soins adaptés doivent être proposés.
Tous les médecins généralistes ne sont pas à l'aise avec les approches psychologiques. L'écoute active est une intervention simple, efficace et facile à mettre en pratique en médecine générale.
Concernant les pathologies psychiques :
Une orientation plus ou moins rapide vers des soins spécialisés doit être envisagée selon la gravité des troubles.
Des soins de thérapie cognitivo-comportementale doivent être proposés aux patientes présentant des signes d'état de stress post traumatique et ne subissant plus de violences.
Il faut savoir rester prudent pour prescrire des psychotropes.
* Pour les enfants exposés aux violences
Après avoir identifié les répercussions des violences sur la santé physique et mentale des enfants, des soins adaptés doivent être proposés.
Ouvrir le dialogue avec l'enfant peut améliorer son bien-être. L'enfant exposé aux violences est sans cesse soumis au secret. Lui offrir la possibilité de l'écouter, c'est lui montrer qu'il n'est pas seul et qu'on reconnaît qu'il souffre de cette situation.
Il faudra veiller à ne pas mettre en péril la sécurité du foyer.
Une intervention psychothérapeutique doit être proposée.
L'objectif du plan de sécurité est d'atteindre et de maintenir un niveau de sécurité correct pour la victime et ses enfants.
Il doit être élaboré et réévalué régulièrement avec la patiente qu'elle vive avec le partenaire violent, qu'elle soit en cours de séparation ou encore après qu'elle ait quitté le domicile.
Ce plan aide la patiente à prévoir les consignes à suivre afin d’assurer sa sécurité dans différentes situations.
# Avant un épisode de violence
Si vous croyez que votre conjoint ou votre ex-conjoint peut devenir violent, vous pouvez faire un certain nombre de choses à l’avance.
1 - Liste de numéros en cas d'urgence à mémoriser
2 - Identifier un lieu sûr où aller et comment s'y rendre
3 - Identifier famille, voisins et amis qui peuvent vous aider et établir un code avec eux en cas de danger
4 - Aider les enfants à se sauver en leur indiquant un lieu de rencontre où vous pourrez vous retrouver. Leur apprendre les numéros d'urgence
5 - S'assurer d'avoir de l'argent disponible :
→ Ouvrir un compte en banque séparé, à votre nom et faites envoyer les relevés bancaires à une autre adresse (un ami ou un membre de votre famille), de façon à ce que votre conjoint ne les voit pas.
→ Vérifiez combien d’argent il y a sur votre compte commun, au cas où vous auriez à en retirer la moitié rapidement.
6 - Trouver un endroit sûr pour stocker :
→ Des documents importants (originaux si ils vous appartiennent exclusivement, sinon photocopies) :
→ Un double des clés de l’appartement ou de la maison ainsi que de la voiture
→ De l’argent comptant, en espèces
→ Un sac avec quelques vêtements
# En cas de violences
Durant un épisode de violence, vous devez réfléchir et agir vite afin d’assurer votre sécurité et celle de vos enfants. Voici un certain nombre de mesures à prendre à l’avance et qui peuvent contribuer à votre sécurité lorsque survient un épisode de violence :
1. S'assurer de pouvoir prendre vos affaires et celles de vos enfants rapidement. Si votre conjoint vous demande alors ce que vous êtes en train de faire, prévoyez une raison (ex. : «Je fais du ménage» ou «Je prépare les vêtements des enfants pour demain matin»).
2. Utiliser le code convenu avec vos proches pour signaler que vous êtes en danger, avec vos enfants pour qu'ils se protègent.
3. Penser à des portes de sortie, évitez les pièces sans issue et les endroits où sont entreposés des armes potentielles (couteaux par exemple).
4. Se fier à votre jugement et à votre intuition. Si la situation devient très dangereuse, il faut songer à l’avance à une façon de calmer votre agresseur. Rappelez-vous toujours que votre priorité est votre sécurité et celle de vos enfants.
# Si la séparation est envisagée
= préparer le départ :
En plus des mesures citées ci-dessus
1 . Informer les personnes de confiance du projet de séparation
2. Si
vous avez des enfants en commun avec l’auteur des violences
signaler le départ aux autorités via un dépôt de plainte ou une
demande d’ordonnance de protection.
# Après la séparation
= recréer un environnement sécurisant à la maison, avec le voisinage, l'école, et au travail (Ces propositions doivent être adaptées à chaque situation)
* Dans le dossier médical :
La tenue du dossier médical est particulièrement importante dans le cas de patientes victimes de violences conjugales :
- un dossier médical pourra être utilisé à des fins juridiques (à la demande de la patiente et/ou de la justice). - un dossier médical bien documenté permet de prodiguer des soins en continu adaptés.
La confidentialité du dossier médical doit être certaine.
On peut ajouter ses impressions personnelles, ses suspicions sur l'origine des plaintes, les actions réalisées et à prévoir, etc...
* Certificat médical :
* C'est un document médico-légal. Il est purement descriptif et consiste à rapporter les dires de la victime, décrire les conséquences cliniques ainsi que le retentissement physique et psychique des violences subies. C'est le premier élément objectif sur lequel l'autorité judiciaire va s'appuyer pour décider de l'opportunité des poursuites et de l'orientation de la procédure. C'est un élément de preuve important.
Important : ne jamais se prononcer sur la réalité des faits ou sur le caractère volontaire ou involontaire des violences, ni affirmer la responsabilité d'un tiers. Il ne faut pas interpréter les faits. Il faut utiliser exactement les mots prononcés par la victime.
* Le certificat peut être
réévalué (n°1, n°2, etc.), cela permet notamment de réévaluer
l'atteinte psychologique.
* Contenu du certificat :
La rédaction doit se faire au présent.
1- Informations socio-administratives : identification du médecin et de la victime (et du représentant légal et de l'interprète les cas échéants)
2- Descriptions des
faits : sous la forme « X dit avoir été victime de.. » : date, heure,
lieux, auteur, etc.
3- Doléances de la victime : sous la forme « la victime déclare... »
- physique et
psychologique
- décrire les
sentiments de la victime : peur, honte, culpabilité,
humiliation
- décrire les
conséquences sur la vie de tous les jours (social / familial /
professionnel) : troubles du sommeil et/ou de l’appétit,
hypervigilance, évitement, replis sur soi.
-
pour les violences psychologiques : préciser en quoi ils
altèrent les conditions et la qualité de vie de la personne.
4- Constatations médicales :
| sur le plan physique | ° description exhaustive des lésions constatées ° conséquences fonctionnelles des lésions constatées ° photographies et schémas datés et signés ° faire apparaître l'état de grossesse si c'est le cas |
| sur le plan psychique | ° décrire comment se
passe l'entretient (pleurs, difficultés à répondre aux
questions, silences, attitude de la patiente, etc.) ° décrire s'il existe des idées suicidaires, des conduites addictives et à risque ° décrire s'il existe des symptômes d’hypervigilance (sursauts, insomnies, palpitations, irritabilité, troubles de la concentration...) ° décrire s'il existe des symptômes dissociatifs (déconnexion émotionnelle, désorientation, confusion, amnésie) ° décrire une éventuelle détresse émotionnelle péri-traumatique (reviviscences, flash-backs, cauchemars) |
| autres | ° description des soins
nécessaires et entrepris ° description des examens complémentaires prescrits et effectués |
5- Informations administratives :
- '' certificat établi à
la demande de ... et remis en main propre ''
- date, heure et lieu de
l'examen et de la rédaction du certificat
- signature du médecin
à la main et cachet d'authentification
* Que fait-on du
certificat médical :
Il est recommandé de
conserver une copie du certificat établi.
La victime n'est pas obligée d'emporter une copie.
Il ne doit jamais être remis à une autre personne que la victime ou son représentant légal (s'il n'est pas impliqué dans la commission des faits).
* Cas de la réquisition judiciaire :
Tout médecin se doit de répondre à toutes les réquisitions, sauf s'il s'estime insuffisamment compétent pour répondre à la mission ou s'il considère avoir un conflit d'intérêt.
Le certificat doit être remis au service requérant et aux services enquêteurs si la réquisition le prévoit. Une copie peut être remise à la victime après avoir sollicité l'autorisation de l'autorité requérante.
Le médecin requis doit informer la victime du cadre dans lequel il va être amené à l'examiner.
* Déterminer l'ITT ?
Toutes les violences conjugales sont considérées comme un délit, quelque soit l'ITT.
L'évaluation
de l'Incapacité Totale de Travail est médicale. Elle concerne le
retentissement fonctionnel et psychologique des violences.
Cela correspond à la durée de la gêne notable dans les
activités quotidiennes : manger, dormir, se laver, s'habiller,
faire ses courses, se déplacer, etc.
L'estimation de l'ITT n'a pas de lien avec la durée d'un éventuel arrêt de travail ou d'une hospitalisation. Elle concerne une personne avec ou sans activité professionnelle.
Le médecin généraliste n'a pas l'obligation de fixer une ITT. S'il ne le fait pas, il peut conseiller à la victime de consulter un service spécialisé appelé unité médico-judiciaire. L'ITT peut être fixée ultérieurement par un médecin légiste sur la base des descriptions faites dans le certificat médical. D'où l'importance de ce certificat.
L’ITT est une notion pénale qui permettra la qualification des faits (contravention, délit ou crime), l’orientation de la procédure et la peine encourue. Les violences intra familiales sont des délits quelle que soit la durée de l ’ITT (art. 222-13 C. pén.) en raison de la qualité de l’auteur.
Il
n'existe pas de consensus national proposant des critères précis
pour déterminer la durée de l'ITT, chaque situation étant unique.
Il est important de tenir compte de l'état de la victime antérieur aux faits.
La fixation de l'ITT doit suivre un certificat médical précis et complet (description précise des troubles fonctionnels, préciser en quoi les conditions et la qualité de vie de la personne sont altérées, etc.).
En pratique :
-
écrire le nombre de jours en toutes lettres.
-
préciser systématiquement : « Sous réserve de complications
ultérieures».
- il faut émettre des réserves quant à l'évolution du retentissement psychologique et indiquer qu'un nouvel examen sera nécessaire à distance des faits.
Tableau récapitulatif du retentissement fonctionnel des violences
* J'informe
L'information est un temps important, elle porte sur :
* Je propose à la victime des outils
Il s'agit d'une
plateforme imaginée par l'association France Victimes et disponible
sur tous les supports numériques.
C'est un espace sécurisé qui peu être quitté en urgence à tout moment via le bouton “Vite je quitte''.
Elle permet aux victimes de prendre conscience des violences qu'elles subissent, et peut faciliter l'enquête via la collecte de données datées.
Elle comprend plusieurs espaces :
Il s'agit d'un système d’alerte pour les victimes de violences sous forme d'application téléchargeable sur smartphone.
L'utilisateur définit trois personnes à prévenir.
En cas de danger, la victime déclenche
une alerte qui est envoyée automatiquement aux trois contacts. Une
connexion est alors établie et permet :
- d’écouter la situation
- d'entamer un échange (écrit ou
oral)
- d'avoir accès à la
géolocalisation
- d'alerter en simultanée les
services de secours
Toutes les alertes sont automatiquement enregistrées et sauvegardées dès la première seconde de leur déclenchement. Une fois terminée, l’alerte reste disponible durant 15 jours pour la victime et les contacts ayant été alertés.
D'autres outils sont également disponibles sur l'application : tchat, fiches conseils...
* J'accompagne
Après avoir identifié les besoins et les préoccupations de la patiente, il est possible de l'aider à étudier les options qui s'offrent à elle et à accéder aux ressources qui peuvent lui être utiles.
C'est un processus long qui se met en place au fil des consultations. Il est important de proposer des consultations de suivi et de faire connaître sa disponibilité pour revoir la patiente. La relation de confiance joue un rôle essentiel.
Il ne faut pas s'attendre à ce que la patiente prenne des décisions immédiates pour changer sa situation. La patience et le respect de ses décisions sont les maîtres-mots de cet accompagnement. L'entretien motivationnel et le modèle des processus de changement de comportement sont des outils intéressants.
De la frustration peut naturellement être ressentie face à la lenteur des changements et même aux retours en arrière qui signifient l'ambivalence de ces patientes. Il est alors utile de se rappeler les obstacles qui les retiennent d'agir, et l'importance du processus d'emprise.
* Le signalement :
Il concerne les situations graves nécessitant une protection judiciaire sans délai.
En fonction de la victime :
° victime mineure ou majeure vulnérable* → obligation de signalement pour le médecin
(* majeure vulnérable : personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique. Une femme enceinte est également considéré comme une personne vulnérable si l'auteur des violence à conscience de cet état de grossesse)
° victime majeure → possibilité de signalement pour le médecin
Cas de la victime majeure :
Autorisation du levé du secret médical si danger imminent et victime sous emprise.
Le professionnel de santé doit s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure ; en cas d’impossibilité d’obtenir cet accord, il doit l’informer du signalement.
Le conseil de l'ordre de médecins à créer des document pour aider à évaluer le danger et l'emprise :
Le signalement de violences contre la volonté de la victime n'est pas une décision facile à prendre pour un médecin. Pour faciliter cette procédure, la décision peut être prise de manière pluriprofessionnelle, mais la discussion devra garantir l’anonymat de la victime.
Rédaction du signalement :
Même règles que pour un certificat descriptif : signaler uniquement les faits constatés, rapporter les dires et les confidences de la victime entre guillemets, nul tiers ne doit être mis en cause.
→ voici les documents
à utiliser :
- pour
les personnes majeures :
https://www.conseil-national.m...
- pour
les mineurs :
https://www.conseil-national.m...
Destinataire du signalement : le procureur de la République
Le document doit être adressé directement au destinataire et ne doit jamais être remis à un tiers.
Modalités d’envoi du signalement :
Par courrier électronique pour accélérer la prise en charge. L'adresse mail sera obtenu après appel du tribunal judiciaire du lieu de l'agression ou du lieu de résidence de la victime. (annuaire)
Si, dans l’urgence, le signalement au procureur est effectué par téléphone, il sera confirmé par un document écrit, daté et signé.
Prise en compte du signalement :
-
un accusé de réception est adressé par le parquet au signalant
-
le procureur saisit en urgence l’association d’aide aux victimes
agréée pour porter assistance à la victime dans les meilleurs
délais).
- l’association tient informé le procureur des actions mises en
place ou du refus de la victime
-
une enquête est lancée
-
choix d’une mesure de protection : ordonnance de protection,
téléphone grave danger, bracelet anti-rapprochement
-
information du signalant sur l’orientation de la procédure
* L'information préoccupante :
Concerne les mineurs en danger ou en risque de l'être dans les situations qui ne nécessitent pas d'action en urgence (auquel cas il faut plutôt réaliser un signalement).
Quand la santé, la sécurité ou la moralité du mineur sont considérées être en danger ou en risque de danger. Quand les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont considérées être gravement compromises ou en risque de l'être.
Le professionnel de santé peut informer les personnes exerçant l'autorité parentale des démarches sauf intérêt contraire de l'enfant (risque de mettre l'enfant en danger, risque de se mettre en danger en tant que médecin, la famille cherche à éviter la rencontre avec les services de protection de l'enfance).
L'accord du mineur n'est pas obligatoire.
En pratique :
L'information préoccupante se fait via la CRIP (cellule de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes). Cette structure a également un rôle de conseil, d'information et d'accompagnement des professionnels. Il en existe une par département (annuaire) .
Prise en compte de l'information préoccupante :
- le dossier est étudié par l'ASE, la PMI et le service social départemental
- les procédures mises en place peuvent être :
- une protection judiciaire (via un signalement)
- une protection administrative
- une prise en charge médico-sociale
- un classement sans suite
Pour en savoir plus sur le secret médical dans le contexte des violences conjugales.
